Laparoskopowe usunięcie nerki może być wykonane z dostępu przezotrzewnowego (nefrektomia laparoskopowa), w ułożeniu na plecach lub z dostępu zaotrzewnowego (nefrektomia retroperitoneoskopowa) w ułożeniu na boku. Wybór drogi dostępu jest dowolny i zależy od preferencji operatora. W naszym ośrodku technikę laparoskopową (przezotrzewnową) stosujemy planując usunięcie nerki z powodu nowotworu lub wodonercza. Technikę retroperitoneoskopową (zaotrzewnową) stosujemy usuwając małe marskie nerki.
NEFREKTOMIA LAPAROSKOPOWA (PRZEZOTRZEWNOWA)
Dostęp przezotrzewnowy wykorzystujemy w przypadku usuwania nowotworów nerek oraz dużego wodonercza ponieważ w tym dostępie jest więcej miejsca, co ułatwienie usuwanie dużych narządów (nowotwór, wodonercze). Mamy większą swobodę poruszania się. Narzędzia możemy umieścić w takiej odległości aby nie wchodziły ze sobą w kolizje, co często się zdarza w dostępie zaotrzewnowym.
Zabieg usunięcia nerki wykonujemy z użyciem 3 lub 4 trokarów: 2 x 5 mm i 2 x 10 mm (opcjonalnie 2 x 5 mm i 1 x 10 mm i 1 x 12 mm). Używamy optyki o grubości 10 mm i kącie nachylenia 30°. Liczba i rodzaj stosowanych narzędzi zależy preferencji operatora.
UŁOŻENIE PACJENTA
Pacjent ułożony jest na plecach z uniesionym bokiem operowanym. Operator i asystent stoją obok siebie, po stronie przeciwnej do operowanej. Wieża laparoskopowa z monitorem stoi po stronie operowanej nerki, naprzeciw operatora i asystenta.
Zabieg rozpoczynamy od nacięcie skóry pod pępkiem, wprowadzenia igły Veresa i wykonania insuflacji jamy otrzewnej. Następnie w tym samym miejscu wprowadzamy pierwszy trokar o grubości 10 mm dla optyki.
Pod kontrolą wzroku wprowadzamy kolejne trokary dla narzędzi operatora i asystenta: w nadbrzuszu, w połowie długości między wyrostkiem mieczykowatym mostka, a pępkiem i w śródbrzuszu i w linii środkowo obojczykowej. Czwarty dodatkowy trokar wprowadzamy w nadbrzuszu w linii środkowoobojczykowej.
PRZEBIEG ZABIEGU
Etap I – uwidocznienie przestrzeni zaotrzewnowej
Po wprowadzeniu optyki kontrolujemy jamę otrzewnową. Uwidaczniamy jelito grube, zagięcie wątrobowe lub śledzionowe, w zależności od strony operowanej. Pacjent jest ułożony na plecach, z lekko uniesionym bokiem operowanym, w związku z tym jelita opadają w dół. Nacinamy otrzewną ponad jelitem grubym i odsuwamy je, aż do zagięcia wątrobowego lub śledzionowego, w zależności od strony którą operujemy. Po odsunięciu jelit odsłania się przestrzeń zaotrzewnowa i uwidacznia mięsień biodrowo–lędźwiowy. Mięsień jest podstawowym punktem odniesienia w zabiegu laparoskopowym.
Etap II – uwidocznienie wnęki nerki
Pod kontrolą wzroku wprowadzamy kolejne trokary dla narzędzi operatora i asystenta: w nadbrzuszu, w połowie długości między wyrostkiem mieczykowatym mostka, a pępkiem i w śródbrzuszu i w linii środkowo obojczykowej. Czwarty dodatkowy trokar wprowadzamy w nadbrzuszu w linii środkowoobojczykowej.
Etap III – preparowanie przecięcie naczyń nerki
Na tym, najważniejszym etapie zabiegu, przystępujemy do preparowania naczyń nerkowych. W laparoskopii, dzięki funkcji przybliżenia, możemy uzyskać znaczne powiększenie obrazu i dokładnie uwidocznić szypułę nerki. W klasycznym ułożeniu żyła biegnie z przodu zasłaniając tętnicę.
Używając optyki o kącie nachylenia 30°, obracając nią, możemy zajrzeć pod żyłę i jako pierwszą wypreparować tętnicę. Dążymy do tego aby najpierw zamknąć tętnicę, a następnie żyłę. Jest to oczywiście najtrudniejszy etap operacji, wymagający precyzji i opanowania. Po wypreparowaniu szypuły, na tętnicę nerkową zakładamy 2 lub 3 specjalne plastikowe klipy. Żyła nerkowa na ogół jest szersza dlatego do jej zamknięcia używamy, wprowadzane przez 12 mm trokar, specjalne klipsy o długości 15 mm lub jeszcze dłuższy automatyczny endostaler naczyniowy. Po zamknięciu naczynia przecinamy pomiędzy klipsami.
Etap IV – odcięcie biegunów nerki
Po zamknięciu naczyń przystępujemy do uwolnienia nerki od otaczających tkanek. Nerkę wraz z torebką tłuszczową, odcinamy od podłoża nożyczkami na ostro. Jej biegun dolny i brzeg tylny uwidaczniamy pociągając ku górze, za odcięty moczowód. Ten etap zabiegu nie jest trudny. Bardziej skomplikowane jest uwalnianie bieguna górnego. Na ogół niezbędna jest pomoc asystenta, który używając retraktora podnosi wątrobę po stronie prawej lub śledzionę po stronie lewej. Uszkodzenie tych narządów w laparoskopii jest rzadkie, ze względu na dobry wgląd w okolicę operowaną.
W przypadku konieczności usunięcia nadnercza zobowiązani jesteśmy do wypreparowania i zaklipsowania lub koagulacji drobnych naczyń odchodzących od aorty i żyły głównej dolnej oraz od przepony. Jeżeli nie usuwamy nadnercza to, odcinamy je od nerki, używając noża harmonicznego lub dissektora z koagulacją bipolarną lub nożyczek podłączonych do koagulacji monopolarnej.
Etap V – usunięcie nerki na zewnątrz
Nerkę, wraz z torebką tłuszczową wprowadzamy do specjalnego worka. Na tym etapie zabiegu wykonujemy kontrolę loży po usuniętym narządzie, hemostazę drobnych naczyń oraz wprowadzamy dren. Następnie przystępujemy do wydobycie na zewnątrz, umieszczonego w worku narządu. Może odbyć się to poprzez wykonanie niewielkiego 4 cm cięcia np. w podbrzuszu. Możemy również nerkę w worku rozkawałkować, używając kleszczy lub morcelatora, a następnie wydobyć na zewnątrz przez 10 mm trokar.
Na zakończenie zabiegu miejsca pod trokarach 10 – 12 mm zaopatrujemy zakładając szwy na powięź i na skórę. Na miejsca po trokarach 5 mm zakładamy wyłącznie szwy skórne.
NEFREKTOMIA RETROPERITONEOSKOPOWA (ZAOTRZEWNOWA)
Dostęp zaotrzewnowy w pewnych przypadkach ma przewagę nad klasyczną laparoskopią.
Zabieg nie naruszamy otrzewnej, w przestrzeni zotrzewnowej nie ma narządów najczęściej ulegających przypadkowemu uszkodzeniu podczas laparoskopii tj. jelit, wątroby, śledziony.
W przestrzeni zaotrzewnowej po wprowadzeniu trokarów, jako jedyne, znajdujemy leżące na wprost optyki interesujące nas narządy tj. moczowód i nerkę. Wadą dostępu zaotrzewnowego jest konieczność prowadzenia zabiegu w małej ograniczonej przestrzeni, bliskość trokarów i narzędzi oraz brak punktów orientacyjnych.
Zabieg usunięcia nerki techniką retroperitoneoskopową wykonujemy z użyciem 3 lub 4 trokarów: 1 – 2 x 5 mm i 2 x 10 mm (opcjonalnie 1 – 2 x 5 mm, 1 x 10 mm i 1 x 12 mm). Używamy optyki o grubości 10 mm i kącie nachylenia 0° lub 30°. Liczba stosowanych narzędzi zależy od preferencji operatora.
UŁOŻENIE PACJENTA
Pacjent ułożony jest na boku tak jak do klasycznego zabiegu z ciecia Bergmana-Israela, czyli identycznie jak podczas usuwania nerki marskiej techniką klasyczną.
Operator i asystent stoją obok siebie, po stronie operowanej nerki. Wieża laparoskopowa z monitorem stoi po stronie przeciwnej do operowanej.
WPROWADZENIE TROKARÓW
Kreowanie przestrzeni zaotrzewnowej
Zabieg rozpoczynamy od wykonania 1 cm nacięcia skóry w trójkącie lędźwiowym górnym. Jest to trójkąt ograniczony od góry przez XII żebro, od przodu przez brzeg mięśnia skośnego zewnętrznego i od tyłu przez brzeg mięśnia najszerszego grzbietu. Brzegi trójkąta są dobrze wyczuwalne, a cięcie prowadzimy w miejscu wyraźnie zmniejszonego oporu.
Następnie używając tępego narzędzia np. peana rozwarstwiamy powłoki. Po przebiciu się przez powłoki w tym samym miejscu, rozwarstwiamy tkanki palcem wskazującym wprowadzonym do tej przestrzeni. W kolejnym etapie do tak przygotowanej przestrzeni wprowadzamy trokar z balonem, który wypełniamy solą fizjologiczną w ilości 300 – 400 ml. Balon utrzymujemy przez 5 – 10 min, celem dystensji i hemostazy, a następnie po odciągnięciu soli usuwamy w raz z trokarem na zewnątrz.
Następnie w to samo miejsce wprowadzamy 10 mm trokar dla optyki, przez który do przestrzeni zaotrzewnowej podajemy dwutlenek węgla do wartości 15 mmHg. Pod kontrolą wzroku wprowadzamy 2 kolejne trokary dla operatora: w linii pachowej środkowej nad talerzem biodrowym i pod łukiem żebrowym. Opcjonalnie wprowadzamy czwarty dodatkowy trokar 5 mm, dla asystenta. Umieszczamy go w linii pachowej przedniej.
PRZEBIEG ZABIEGU
Etap I – uwidocznienie moczowodu
Po wprowadzeniu optyki jedynym punktem odniesienia w przestrzeni zaotrzewnowej jest mięsień biodrowo-lędźwiowy. Koniecznym jest jego uwidocznienie. Posuwając się po brzegu przednim mięśnia docieramy do leżącego na nim moczowodu. Wypreparowanie moczowodu może nastręczać pewne kłopoty, szczególnie u otyłych pacjentów.
Etap II – uwidocznienie wnęki nerki
Po wypreparowaniu, moczowód możemy złapać grasperem, zaklipsować i przeciąć.
Posuwając się po moczowodzie dotrzemy do miedniczki i wnęki nerki.
Możemy bezpiecznie rozwarstwiać tkanki ponieważ w dostępie zaotrzewnowym zawsze jako pierwszą uwidocznimy tętnice nerkową.
Etap III – preparowanie przecięcie naczyń nerki
Preparujemy tętnicę jako pierwszą i bez trudu jako pierwszą klipsujemy i przecinamy. Następnie preparujemy, klipsujemy i przecinamy żyłę. Ponieważ z tego dostępu na ogół usuwamy małe marskie nerki, do zamknięcia żyły wystarczy użycie 11 mm klipsów. Opcjonalnie żyłę zamykamy z użyciem 12 mm endostaplera.
Etap IV – odcięcie biegunów nerki
Po zamknięciu naczyń przystępujemy do uwolnienia nerki od otaczających tkanek. Jej biegun dolny uwidaczniamy pociągając ku górze za odcięty moczowód. Następnie posuwając się po grzbiecie nerki odsuwamy na tempo otrzewną lub w przypadku operowania marskiej pozapalnej nerki, odcinamy nożyczkami od otaczających tkanek. Ponieważ pacjent leży na boku nerka sama opada w dół ukazując swoją przednią powierzchnię. Ten etap zabiegu nie jest trudny. Bardziej skomplikowane jest uwalnianie bieguna górnego, szczególnie przy wysoko położonej nerce.
W przypadku konieczności usunięcia nadnercza zobowiązani jesteśmy do wypreparowania i zaklipsowania lub koagulacji drobnych naczyń odchodzących od aorty, żyły głównej dolnej oraz od przepony. Jeżeli nie usuwamy nadnercza to odcinamy je od nerki, używając dissektora z koagulacją bipolarną lub nożyczek podłączonych do koagulacji monopolarnej.
Etap V – usunięcie nerki na zewnątrz
Nerkę wprowadzamy do specjalnego worka. Na tym etapie zabiegu wykonujemy kontrolę loży po usuniętym narządzie, hemostazę drobnych naczyń oraz wprowadzamy dren. Następnie przystępujemy do wydobycie narządu na zewnątrz. Na ogół nerkę rozkawałkowujemy używając kleszczy lub morcelatora i wydobywamy przez otwór po 10 milimetrowym trokarze. Możemy również wykonać niewielkie 4 cm cięcie skóry w możliwie najniżej położonym miejscu. Zabieg kończymy zakładając szwy na powłoki. Miejsca po trokarach 10 mm zaopatrujemy zakładając szwy na powięź i na skórę. Na miejsce po trokarach 5 mm zakładamy wyłącznie szwy skórne.