Laparoskopowa plastyka połączenia miedniczkowo-moczowodowego

Plastyka wady wrodzonej zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego może być wykonana z dostępu przezotrzewnowego lub z dostępu zaotrzewnowego. Wybór drogi dostępu zależy od preferencji operatora. W naszym ośrodku najczęściej wybieramy technikę przez otrzewnową z użyciem 3 lub 4 trokarów: 1 x 5 mm i 2 x 10 mm (opcjonalnie 2 x 5 mm oraz 1 x 10 mm). Używamy optyki o grubości 10 mm i kącie nachylenia 30°. Opcjonalnie używamy optyki o grubości 5 lub nawet 3 mm i oraz 3 mm narzędzi (mini-lap). Zabiegi z użyciem narzędzi 5 lub 3 mm są trudne techniczne ale preferowane u osób młodych i szczupłych. Liczba stosowanych narzędzi zależy od wyposażenia ośrodka i preferencji operatora.

UŁOŻENIE PACJENTA

s2_8__01
s2_8__02

Pacjent ułożony jest na plecach z uniesionym bokiem operowanym. Operator i asystent stoją obok siebie, po stronie przeciwnej do operowanej. Wieża laparoskopowa z monitorem stoi po stronie operowanej nerki, naprzeciw operatora i asystenta.

Zabieg rozpoczynamy od nacięcie skóry pod pępkiem, wprowadzenia igły Veresa i wykonania insuflacji jamy otrzewnej. Następnie w tym samym miejscu wprowadzamy pierwszy trokar dla optyki. Pod kontrolą wzroku wprowadzamy kolejne trokary dla narzędzi operatora i asystenta: w nadbrzuszu, w połowie długości między wyrostkiem mieczykowatym mostka, a pępkiem i w śródbrzuszu i w linii środkowo obojczykowej. Czwarty dodatkowy trokar wprowadzamy (jeżeli jest tak konieczność) w nadbrzuszu w linii środkowoobojczykowej.

PRZEBIEG ZABIEGU

Etap I – uwidocznienie przestrzeni zaotrzewnowej.

s2_8__03

Po wprowadzeniu optyki kontrolujemy jamę otrzewnową. Uwidaczniamy jelito grube, zagięcie wątrobowe lub śledzionowe, w zależności od strony operowanej. Pacjent jest ułożony na plecach, z lekko uniesionym bokiem operowanym. Nacinamy otrzewną ponad jelitem grubym i odsuwamy je, aż do zagięcia wątrobowego lub śledzionowego, w zależności od strony którą operujemy. Po odsunięciu jelit odsłania się przestrzeń zaotrzewnowa i uwidacznia mięsień biodrowo–lędźwiowy. Mięsień jest podstawowym punktem odniesienia w zabiegu laparoskopowym.

Etap II – preparowanie miedniczki nerkowej
Posuwając się po mięśniu biodrowo-lędźwiowym wypreparowujemy moczowód tuż poniżej połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Posuwając się ku górze po moczowodzie docieramy do miedniczki nerkowej. Po oddzieleniu miedniczki od otaczających tkanek przystępujemy do odcięcia zwężonego odcinka połączenia miedniczkowo-moczowodowego.

Etap III – odcięcie połączenia miedniczkowo-moczowodowego

s2_8__04

Nacinamy miedniczkę wzdłuż osi poprzecznej oraz odcinamy moczowód poniżej zwężonego odcinka łączącego go z miedniczką. Moczowód nacinamy na odcinku ok.1,5 cm.

Etap IV – zespolenie miedniczki z moczowodem
Przez trokar wprowadzamy igłę. Możemy użyć typowego szwu Vicryl o grubości 3-0 lub szwu samoregulującego V-loc. Pierwszy szew zakładamy na moczowód prowadząc go od zewnątrz do wewnątrz i na miedniczkę od wewnątrz na zewnątrz. Szwu nie odcinamy. Igłę z nitką przekładamy pod moczowodem. Zakładamy szew ciągły na tylną ścianę miedniczki, prowadząc go wewnątrz miedniczki. Na tym etapie zabiegu do moczowodu możemy wprowadzić cewnik Double-J. Następnie zakładamy drugi szew ciągły na ścianę przednią miedniczki, łącząc ją z uprzednio naciętym moczowodem. Szew ten następnie przedłużamy na miedniczkę. W przestrzeni zaotrzewnowej pozostawiamy dren Redona.

TECHNIKA BYDGOSKA

W okresie 20 lat doświadczeń wprowadziliśmy własne oryginalne modyfikacje niektórych zabiegów. Bydgoska modyfikacja plastyki zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego jest następująca. Po oddzieleniu miedniczki od otaczających tkanek przystępujemy do wykonania pierwszego nacięcia. Nacinamy miedniczkę wzdłuż osi poprzecznej, prowadząc cięcie w kierunku moczowodu. Nacinamy połączenie miedniczkowo-moczowodowe i przedłużamy je na ok. 1,5 do 2 cm na przedniej ścianie moczowodu. Na tym etapie zabiegu połączenie miedniczowo-moczowodowe nie zostało całkowicie odcięte. Wprowadzamy igłę. Używamy samoregulującego szwu V-loc. Pierwszy szew zakładamy na moczowód prowadząc go od zewnątrz do wewnątrz i na miedniczkę od wewnątrz na zewnątrz. Szwu związujemy ale nie odcinamy. Igłę z nitką przekładamy pod moczowodem. Dopiero na tym etapie odcinamy nadmiar miedniczki wraz z fragmentem moczowodu i połączeniem miedniczkowo-moczowodowym. Zakładamy szew ciągły na tylną ścianę miedniczki, prowadząc go wewnątrz miedniczki. Po zszyci ściany tylnej nitkę odcinamy. Na tym etapie zabiegu do moczowodu możemy wprowadzić cewnik Double-J. Następnie zakładamy drugi szew ciągły na ścianę przednią miedniczki, łącząc ją z uprzednio naciętym moczowodem. Szew ten następnie przedłużamy na miedniczkę. W jamie otrzewnej pozostawiamy dren Redona.